Un soggetto che soffre di disfunzione del tendine del tibiale posteriore corre il rischio in futuro di presentarsi presso un ambulatorio podologico per aver acquisito un piede piatto. Con la stessa probabilità però, una sindrome pronatoria è in grado di causare uno stress del tibiale posteriore che degenererà col tempo in una disfunzione vera del tendine. Questo circolo vizioso rende difficile da parte dello specialista riconoscere la causa primaria del malessere del paziente. E’ stata la disfunzione del tendine a causare il piattismo del piede o viceversa? Con quest’ultima parte di trattazione del muscolo non si darà certo una risposta a uno dei dilemmi che ancora divide la comunità scientifica, ma aiuteremo a fare chiarezza sulla patologia del tibiale posteriore, in modo tale da poter ricondurre a ogni caso clinico l’eziologia più probabile.
La disfunzione del muscolo tibiale posteriore (PTTD) è ritenuta la principale causa nello sviluppo della deformità in piattismo del piede nell'adulto. Le persone più colpite da PTTD sono femmine bianche dai 45 ai 65 anni di età, con sovrappeso e ipertensione. Il grado di compromissione funzionale e il disagio del piede variano secondo la gravità dello stress del muscolo, stimata in quattro stadi secondo gli studi approfonditi svolti da poco prima degli anni ’90 e che vedono tuttora rimaneggiare la graduatoria con frequenza. In termini generici possiamo affermare che il primo stadio è caratterizzato dal dolore e gonfiore dell’aspetto mediale della caviglia, senza alterazioni posturali associate.
Il secondo stadio è caratterizzato da debolezza del tendine e difficoltà a completare la fase di stacco del tallone, in associazione a retropiede valgo e deformità in abduzione dell’avampiede. A questo stadio tuttavia il piede è ancora flessibile e correggibile dall’operatore.
Nel terzo stadio il piede piatto presenta una deformità sempre più irreversibile perché rigida. Nel quarto grado, infine, la deformità in valgismo è a carico anche della caviglia, la rigidità articolare è massima, in associazione con una forte degenerazione delle articolazioni periastragaliche e dei legamenti.
Per una trattazione più approfondita dei gradi di PTTD - impossibile in questa sede se non sacrificando tutto lo spazio offerto dalla rivista! - rimandiamo alla classificazione di Bluman et al., ad oggi la più descrittiva e comprensiva in merito.
Ma qual è l’origine della disfunzione del tibiale posteriore? Sebbene sia universalmente ascritta fra le sindromi da stress, la PTTD presenta un’eziologia tutt’oggi sconosciuta. Possiamo però fare una distinzione fra due principali cause, meglio identificabili come condizioni predisponenti la patologia.
La prima è quella anatomica: si è fatto riferimento nello scorso numero alla totale avascolarizzazione tendinea nella zona in cui le fibre del tibiale posteriore scorrono nella puleggia ossea del malleolo tibiale. Questa delicata condizione anatomica potrebbe concorrere nella degenerazione tendinea, soprattutto a seguito di un trauma diretto o di un affaticamento tendineo da errato gesto sportivo (corsa in salita senza preparazione, scatti improvvisi soprattutto nel tennis).
L’altra causa identificabile è quella meccanica: una sindrome da eccesso pronatorio o un’instabilità del piede nel momento filogravitario della deambulazione producono, a seguito delle aumentate forze di reazione del suolo sul margine laterale del piede, un’aumentata spinta in eversione. L’astragalo plantarflette e adduce attorno all’asse della sottoastragalica che si è anormalmente medializzato, il metatarso si slega dal retropiede, il primo raggio non può essere stabilizzato al suolo per la funzione portante del passo. Nel caso di una spinta pronatoria non eccessiva, il tibiale posteriore viene sovraccaricato per riportare il retropiede in inversione, tanto che la ripetizione di questa contrazione può causare uno stress all’origine della PTTD. O ancora, la deviazione in pronazione può non essere recuperabile dal muscolo tibiale posteriore, il quale subisce uno stiramento continuo e una lacerazione delle sue fibre tendinee.
L’insufficienza del tibiale posteriore non è una patologia che riguarda solo il suo tendine. La progressione dal primo stadio ai gradi più evoluti di PTTD è associata dall'anormale postura del piede, indicando una diminuita funzione del tibiale posteriore e un cedimento del supporto offerto dai legamenti del comparto periastragalico mediale del piede. Siccome i muscoli sinergici come il flessore lungo delle dita sono incapaci di compensare adeguatamente il diminuito contributo del tibiale posteriore, la persistenza della posizione anormale contribuisce al cedimento dei legamenti, aumentando col tempo la deformità in piattismo.
Nello specifico, i legamenti compromessi sono:
* tratti superomediale, inferomediale calcaneo-scafoideo e astragalo-calcaneare, tutti componenti del legamento deltoideo, con alti livelli di degenerazione in più del 70% dei soggetti affetti da PTTD;
* complesso della fascia plantare, che mostra tenui segnali di alterazione in circa il 40% dei pazienti e alterazioni più gravi nel 10% dei casi;
* legamento deltoideo antero-superficiale, con gradi di degenerazione nel 30% dei soggetti con PTTD;
* legamento plantare metatarso-cuneiforme, compromesso nel 20 % dei casi;
* legamento plantare scafo-cuneiforme, con piccoli segni di degenerazione con frequenza del 10 %.
Altri legamenti sofferenti possono essere i legamenti plantari lunghi e brevi, il legamento deltoideo profondo e il legamento deltoideo postero-superficiale.
Se gli stadi più evoluti della patologia da stress del tibiale posteriore richiedono l’approccio chirurgico per recuperare un appoggio plantigrado del piede tramite artrodesi, osteotomie del primo cuneiforme, fusione del primo raggio, allungamento dei muscoli peronei e tibiale anteriore, riallineamento del calcagno e perfino protesi di caviglia, è anche vero che soggetti con stadio I e II di PTTD senza una completa rottura del tendine ottengono buoni risultati con un programma riabilitativo associato all’uso di supporti ortesici plantari. La riabilitazione include specifici programmi rivolti al tibiale posteriore, peronei, tibiale anteriore e gastrocnemio mediante esercizi isocinetici, benda elastica, alzate in punta di piedi e camminata sul talloni. Inoltre, come risultato degli avanzamenti nella comprensione della patomeccanica della deformità in piattismo lasso del piede e grazie al miglioramento della qualità delle ortesi, il trattamento podologico assume un ruolo sempre più valido. Lo scopo biomeccanico è ristabilire la corretta deviazione degli assi attorno ai quali avviene la prono-supinazione delle articolazioni podaliche, prima fra tutte la sottoastragalica. Ristabilendo una lateralità dell’asse, infatti, è possibile aumentare il braccio di leva lungo il quale si esprimono le forze di reazione del suolo in favore di una spinta supinatoria. All’atto pratico è utile un plantare avvolgente per il calcagno, che stabilizzi l’arco plantare mediante il contatto solidale della volta al plantare elastico. La stabilizzazione può essere ricercata mediante un riempimento della volta fino a poco prima della testa del primo metatarsale, per continuare il controllo anche durante la fase propulsiva. La calzatura dovrà possedere un tacco di 2-3 centimetri veri in modo tale da compensare una brevità della muscolatura surale che spesso è alla base di una sindrome pronatoria. Per i casi di PTTD più avanzata ma ancora correggibili, possiamo pensare di utilizzare un plantare con un profilo più alto, magari un guscio elastico o semirigido, in modo tale da poter stabilizzare maggiormente il calcagno, controllare la volta mediante rinforzi e stabilizzazioni del margine mediale dell’ortesi. Non è escluso poi l’utilizzo del calco gessato per i casi più evidenti di disfunzione o rottura tibiale, per i quali confezioniamo un dispositivo rivestito di materiale ammortizzante, con lo scopo principale di accomodare la deformità piuttosto che correggerla; secondo quest’ottica potremmo fornire il plantare di un leggero elemento di sostegno per la volta mediale.
Siamo giunti al termine del nostro viaggio nell’approfondimento del tibiale posteriore, un tema che riserva ancora molto spazio allo studio e all’approfondimento nonostante la ristrettezza dell’argomento (un muscolo solo a fronte di altri 656 che compongono l’apparato locomotore umano). Un muscolo importante per la stabilità della volta plantare il cui deficit, che sia causato da una sua disfunzione primaria piuttosto che da un disturbo patomeccanico preesistente, non può mai essere completamente compensato dalla muscolatura sinergica o dal supporto legamentoso. E’ indispensabile quindi che lo specialista sappia gestire tale disfunzione in modo che si eviti il sovraccarico funzionale e che, nelle forme di deformità più avanzate, rivesta un ruolo informativo per il paziente nei riguardi dell’approccio chirurgico necessario.
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| un paziente di 73 anni con insufficienza del tibiale posteriore, il tratto superomediale calcaneo scafoideo mostra una severa degenerazione |
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