I podologi applicano terapie e teorie per trattare i difetti del cammino e i loro sintomi da quando la nostra professione ha cominciato a svilupparsi nel18esimo secolo. Più recentemente si sono affermate tre macroteorie nella letteratura, in relazione al trattamento delle patologie podaliche. La teoria della neutralità della sottoastragalica (STJN), quella dello stress tissulare (TS) e quella della facilitazione del piano sagittale (SPF). Questi sono gli approcci più accettati in relazione alle disfunzioni del passo. Nonostante queste teorie appaiano diverse nelle loro applicazioni, il consenso comune attorno al successo del loro utilizzo mantiene viva la difesa di ciascuna metodologia da parte di ogni suo sostenitore.
In questo articolo verranno esposti i capisaldi teoretici e i metodi di prescrizione ortesica in base a queste linee di pensiero, in quanto l'analisi critica di ciascuna teoria è già ampiamente dibattuta in altre e in questa stessa sede. Al termine delle analisi si cercherà di riassumere una teoria “unificata” che faciliti il compito clinico, diagnostico e di trattamento per lo specialista.
La teoria della morfologia del piede
Fra il 1958 e il 1959, Merton L. Root, pioniere dell'ortesi funzionale podalica, condusse centinaia di studi biomeccanici e cominciò a definire la posizione di neutralità della sottoastragalica. La teoria che lui e i suoi colleghi crearono si bassa sulla premessa che che un piede funziona normalmente quando questa articolazione incontra la posizione di neutralità subito dopo il contatto del tallone a terra e alla fine della midstance. la morfologia del piede (MdP) era caratterizzata e riferita a questa posizione detta STJN, e la relazione tra normalità e anormalità veniva stabilita secondo tale parametro. Sebbene il Dr. Root possa aver prodotto l'ortesi basandosi sulla propria pratica clinica, non ci sono testi descrittivi della prescrivibilità o del metodo di manifattura di questi dispositivi. Ciononostante, molti autori citano il Dr. Root nelle loro interpretazioni dei propri testi e letterature sulle ortesi podaliche, spesso utilizzando terminologie come Rootiano o Ortesi di Root modificata. Sarebbe erroneo assumere che Root avrebbe condiviso tale interpretazione del suo lavoro, nonostante tutti questi autori basino la loro descrizione terapeutica plantare sulle MdP e STJN. La premessa di questo modello di gestione prevede di identificare la MdP che è anormale, per esempio avampiede varo, e prescrivere un dispositivo ortesico atto a prevenire le conseguenze anormali di un moto compensatorio, es. eccessiva pronazione sottoastragalica. E' facile concludere quanto questo tipo di approccio terapeutico sia in voga fra i professionisti odierni.
La maggioranza dei testi che descrivono le ortesi in relazione al lavoro di Root sono concordi sul seguente tipo di approccio: la teoria della morfologia del piede è designata per bilanciare una deformità mediante cunei e fissaggi stabilizzati sotto il plantare su misura (posting). Il protocollo di prescrizione comincia con un presa forma del piede (cast) in posizione di scarico neutrale. La forma del cast neutrale è di primaria importanza, poiché è essenziale per catturare il corretto allineamento avampiede-retropiede e l'angolo di inclinazione calcaneare. Il modello viene poi angolato con un posting intrinseco di avampiede per posizionare la bisezione del tallone all'inclinazione desiderata. Il grado di posting necessario a raggiungerla è calcolato prendendo come riferimento il valore di posizione neutrale del calcagno del paziente (NCSP - neutral calcaneal stance position) e sottraendo il numero di gradi necessari a raggiungere la normale pronazione. L'altezza dell'asse della sottoastragalica è usata per determinare la quantità di pronazione consentita. Il post di retropiede è molato in modo tale da aggiungere ulteriori 4 gradi di varismo per un asse medio di sottoastragalica. Un post di retropiede per asse ASA alto permette 2° di movimento, uno per asse basso ne permette 6; ciò controllerà il movimento del piede da una NCSP fino alla posizione di pronazione prescritta. Per mantenere il posting e la forma dell'ortesi, si raccomandano solo materiali rigidi (acrilici o fibra in carbonio) più un posting in acrilico per il retropiede. Classicamente il guscio termina al 25% della lunghezza del primo raggio.
Teoria della facilitazione del piano sagittale
Howard Dananberg pubblicò per la prima volta le sue teorie nel 1986. Con i suoi colleghi elaborò una teoria che evidenzia l'importanza del piede come pivot che rotola in avanti dal tacco alla punta, così da consentire un'estensione adeguata dell'anca terminando con la fase propulsiva del passo. Un alluce limitato funzionale e un equinismo di caviglia sono due esempi patologici che possono causare una restrizione dei movimenti del piede, risultando in ciò che Dananberg definisce un bloccaggio sul piano sagittale. L'equinismo di caviglia è definito come essere l'impossibilità di dorsiflessione fino a 100°, l'alluce limitato funzionale invece è una prima articolazione metatarso-falangea strutturalmente in grado di permettere un movimento fisiologico ma incapace di dorsiflettere adeguatamente durante il cammino. Dananberg correlò da subito disordini come quelli descritti a problemi legati alla postura, uno su titti la lombalgia.
E' possibile usare questa teoria per spiegare le anormalità e le algie dei piedi, tanto che oggi si tratta di un pensiero accettato da molti professionisti.
La prescrizione ortesica si basa sulla prova per tentativi, basandosi sugli errori commessi dal paziente durante la deambulazione, quest’ultima ripresa con sistemi video e di gait analisis, senza e durante l'uso delle ortesi e successive modifiche di esse. A differenza della teoria della MdP, i metodi per determinare quale posting, quale durezza del guscio, rialzo del targone e altro, sono determinati senza badare alla relazione avampiede-retropiede o all'asse ASA. Dananberg cita anche l'uso di modifiche del plantare, ritagli a livello del primo raggio e specifiche estensioni all'avampiede per incoraggiare la propulsione mediale. Infatti, la quantità di posting è, se confrontata alla teoria precedente, molto inferiore: anche 1° e potenzialmente totalmente differente dal ciò che sembra necessario da un'esame statico. Il metodo di prescrizione rimane documentato separatamente, in quanto Dananberg non ha prodotto alcuna guida passo passo per la propria metodologia, rendendo difficile per i praticanti replicare il suo approccio tecnologio intricato. L'esperienza, ancora una volta, guida nella scelta delle modifiche alle ortesi. Dananberg ha sempre unicamente affermato che l'ortesi dovrebbe essere fabbricata in base all'esame funzionale invece che sull'esame statico. C’è uno spiraglio però: nello scritto “Sagittal Plane Biomechanics,” in Sports Medicine of the Lower Extremity, 1999. Danamberg ricollega la propria teoria al trattamento delle patologie identificate da Root, designando alcune prescrizioni basandosi su tre tipologie di piedi definiti in maniera sommaria. Ciò appare essere quanto di più simile fornito dall'autore in merito alle linee guida. La tabella 1 mostra un riassunto delle opzioni di trattamento che si evincono dalla teoria del piano sagittale, così come redatto dal suo autore secondo le pubblicazioni.
Tabella 1. Riassunto delle opzioni di trattamento dalla prospettiva della teoria della facilitazione del piano sagittale
| Le ortesi sono fatte su misura in base alle impressioni sui piedi, ma il metodo di produzione non è noto. Dananberg è stato recentemente coinvolto nella produzione di un plantare prefabbricato non su misura, l'ortesi di Vasyli Howard Dananberg (VHD - foto 1e 2), che potrebbe eliminare la necessità del casting |
| Usare l'assetto dinamico e statico per stabilire ogni necessità per la correzione di differenza di lunghezza degli arti mediante rialzi sul tallone |
| Manipolare le aree di ridotta motilità così come la prima metatarsofalangea e l'articolazione talocrurale, se necessario |
| Fornire un rialzo stabile per il tallone onde ridurre gli effette di un equino di caviglia |
| Usare sottrazioni sopra o sotto il plantare a livello del primo raggio se è presente un alluce limitato funzionale. La grandezza del ritaglio dipende dal reperto dinamico. Un cuneo dinamico e una piattaforma digitale possono essere utili. |
| un post per retropiede può potenzialmente essere pericoloso in quanto ostacola la lateralizzazione del calcagno, pertanto è meglio utilizzare post piatti, a meno che non sia presente un contatto iniziale con appoggio medializzato del retropiede: in tal caso il massimo richiesto è considerato di 3°. |
| Identificare e irrobustire le debolezze dei muscoli periastragalici come il peroniero lungo e il tibiale posteriore. I loro tendini sono indispensabili per il corretto lavoro dell'ASA |
| A seconda di ciò che risulta dall'analisi dinamica, non impiantare cunei avampodalici superiore ai 3°, siano essi in supinazione o pronazione |
| Usare materiali dal semirigido al flessibile: sia permettere che controllare il movimento articolare sono concetti cardine |
| Se lo stacco anticipato del tallone è un problema, usare una gomma morbida come ammortizzatore sotto il retropiede |
