martedì 8 marzo 2011

La Triade laterale nelle lesioni distorsive di caviglia

Il ventuno percento delle lesioni atletiche è causato da inversione traumatica di caviglia.
Le lesioni alla caviglia sono molto frequenti: solo negli Stati Uniti ogni anno avvengono 27.000 distorsioni. Tipica di questo meccanismo traumatico è la lesione della fascia del legamento talofibulare anteriore. La maggioranza delle distorsioni di caviglia guarisce senza lasciare sequele,  nonostante il trattamento insufficiente eseguito dalla maggior parte della popolazione così come dagli operatori sanitari responsabili del prime visite. La distorsione di caviglia, come la frattura delle dita, viene sottovalutata dal pubblico generale poiché sussiste l'errata credenza che niente possa essere fatto per rimediare al trauma.
Per questo motivo vengono evitate visite mediche e valutazioni terapeutiche. Potrebbe essere questa la causa delle frequenti "storte" recidive, instabilità di caviglia e disabilità che conseguono una distorsione considerata "di routine". Subito dopo il trauma il rimedio casalingo si esplica con una minima immobilizzazione iniziale, cui troppo spesso segue un rapido ritorno al carico; infine la riabilitazione è spesso ignorata, con il risultato di una perdita di propriocezione.
Nonostante la buona guarigione da alcuni traumi distorsivi, approssimativamente fra il 15% e il 20% dei pazienti continua ad accusare dolore e instabilità. Altre fonti rilevano che la percentuale aumenta fino al 40% o addirittura il 73%. Verificate voi stessi durante la pratica clinica: noterete come non si tratta di un risultato statistico esagerato.Lo strappo dei tendini peroneali non è facile da diagnosticare al primo tentativo in quanto è presente in presenza di un danno da inversione di caviglia. Solo il 60% dei disordini ai tendini peroneali viene diagnosticato accuratamente alla prima valutazione clinica. Questo tipo lesioni spesso viene generalizzata e diagnosticata come "altra distorsione di caviglia", e viene spesso non trattata con il principio PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione) consigliato solo casualmente in pronto soccorso piuttosto che dal medico d'urgenza o dall'infermiere. Cionondimeno c'è ampia evidenza in letteratura che dimostra la riduzione di tempi di ricovero garantita dall'uso di ghiaccio e compressione. Grazie alla crioterapia applicata nelle prime 36 ore, in media l'articolazione distorta raggiunge la propria funzionalità nel giro di 2 settimane, che è la metà del tempo necessario se il ghiaccio viene applicato dopo le 36 ore. 33 giorni è invece il tempo calcolato se il trauma viene trattato con il calore.
Quali sono i punti in comune fra i pazienti che hanno  che fare con dolore prolungato, gonfiore, instabilità e disfunzione laterale nella caviglia? Molti sono da ricercare nella sofferenza cronica dei legamenti, altri hanno a che fare con la patologia dei tendini peroneali.
Questa condizione spazia da una semplice tenosinovite fino a una più complicata e ricalcitrante tendinite che può in alcuni casi includere strappi peroneali: si tratta della Triade laterale in inversione di caviglia. La patologia dei tendini peroneali è spesso riscontrabile in presenza di attività ripetitiva e prolungata, specie in casi di ripresa dopo un periodo di lungo riposo. La patologia peroneale quindi, segue dinamiche di lesione che possono guidare nella selezione di appropriate modalità diagnostiche e di approcci risolutivi.
Anatomia
L’anatomia rilevante per lo studio della Triade laterale di caviglia include il peroneo lungo e quello breve, associato alla guaina tendinea, ai legamenti collaterali di caviglia, incluso il talofibulare anteriore, il calcaneofibulare, e il talofibulare posteriore.
I tendini peroneali originano dal muscolo peroneale, che è innervato dai rami superficiali del nervo peroneale, e sono localizzati nel comparto nel comparto laterale della gamba. Il tendine del peroneo lungo decorre posteriormente a quello del peroneo breve fino al livello della caviglia. I due tendini condividono una guaina sinoviale da 4 cm sopra la punta distale del perone. Viaggiano lungo e attraverso la doccia retromalleolare rivestita di cartilagine, sulla superficie distale della fibula (la forma di questa doccia può avere rapporto con la dislocazione e la sublussazione dei tendini peroneali). I due tendini sono tenuti fermi nella doccia retromalleolare dal retinacolo dei peroneali. Quando i tendini cambiano angolazione attorno all’apice del malleolo, la guaina tendinea si biforca. Il peroneo breve viaggia secondo una rotta diritta fino all’inserzione alla base del 5° metatarsale. Il peroneo lungo esegue una rotta più complessa: intimamente e subito al disotto del tubercolo peroneale, decorre fino alla parete laterale del calcagno e poi alla doccia del cuboide, dove piega medialmente trovando inserzione plantare alla base del primo osso metatarsale e sul cuneiforme mediale. Un Os peroneum è spesso rintracciabile lateralmente al cuboide, e a volte può essere implicato nello sviluppo di sintomatologia algica sul tendine del peroneo.
Il peroneo breve everte e abduce il piede, plantarflettendo nel contempo la caviglia. Il peroneo lungo everte anch’esso il piede, e secondariamente plantarflette la caviglia; plantarflette anche il primo raggio stabilizzando tutta la colonna mediale del piede durante la fase di stance della deambulazione. Per questo motivo i tendini peroneali sono stabilizzatori dinamici dei legamenti del comparto laterale di caviglia.
Il meccanismo distorsivo acuto si presenta come una rapida plantarflessione e inversione di caviglia, con il piede in una posizione di carico. In questa fase di stance i tendini peroneali sono in posizione di massima tensione, per cui sono esposti a lesione.
Risultati clinici
I pazienti che sviluppano una Triade laterale di caviglia presentano di solito una storia di distorsione alla caviglia. I risultati clinici includono edema localizzato al centro della caviglia in posizione antero-laterale e nella zona del seno del tarso, ricoprendo il legamento crociato anteriore talofibulare. Se presente, un’altra zona edematosa che segue il decorso dei tendini peronei è segno sicuro che il paziente ha subto una più complessa distorsione rispetto ad una normale storta: un versamento di sangue dentro la guaina tendinea e una sinovite, che spesso accompagnano una sofferenza dei tendini peroneali, causano questo tipo di edema.
Una morbidezza alla pressione è quasi sempre presente direttamente sopra i legamenti lesionati o sopra il tendine stirato. Un aiuto nella valutazione di presenza di capsulite articolare è fornito dalla lenta e metodica palpazione della linea anteriore articolare della caviglia, combinata con la manipolazione e il minore movimento articolare: la palpazione dell’articolazione antero-laterale in combinazione con una inversione aiutano a identificare la presenza di adesioni e bande fibrose, che spesso accompagnano una distorsione cronica di caviglia. Devono inoltre essere eseguite alcune manovre di stress: il test di stress in inversione con la caviglia in posizione dorsiflessa e plantarflessa servono per valutare l’integrità dei legamenti talofibulare anteriore e calcaneofibulare. La lassità è spesso associata allo stress di inversione e questa manovra spesso causa dolenzìa. Lo stress del cassetto anteriore valuta la forza del comparto anteriore del legamento talofibulare: in presenza di uno strappo o di uno stiramento di questo legamento, si rileva una maggior migrazione della caviglia rispetto all’arto controlaterale e spesso questo movimento causa dolore al paziente. Vanno eseguiti stress di forza sui muscoli bilateralmente, avendo cura di segnare debolezze o dolorosità suscitate. In presenza di strappo o di lesioni longitudinali dei tendini peronieri, la debolezza non è riscontrabile se non quando la sofferenza diviene cronica. Una completa rottura risulterà ovviamente in una perdita di forza del complesso tendineo, ma queste sono molto meno comuni di una Triade.
Fattori predisponenti una Triade laterale di caviglia
Questa tripla lesione ha fattori predisponenti. In molti casi è presente una storia di distorsione tibiotarsica o di recidive. In assenza di una sofferenza acuta, una sofferenza tendinea cronica può essere il risultato di un’instabilità cronica di caviglia. Con questa lassità di base, è possibile una escursione eccessiva del complesso articolare tibio-fibulo-astragalico anche nella normale vita di tutti i giorni, ma specialmente in presenza di strenue attività e esercizi ripetitivi. Nel tempo ciò conduce allo sviluppo di sinovite articolare e delle volte alla formazione di bandellette fibrosi che spesso vengono rivelate solo in sede di artroscopia.
Altri fattori predisponenti e/o che contribuiscono allo sviluppo di una Triade di caviglia includono un baso ventre muscolare peroneale, la presenza del peroneo quarto, un piede cavo, una dislocazione, una sublussazione del tendine peroneale, la forma anormale o una profondità insufficiente della doccia retromalleolare, un tubercolo peroneale ipertonico, un piede equino, attività ripetute come corsa o danza, attività fisica aggressiva dopo un periodo di inattività. Un piede equino non è tipicamente citato come fattore contribuente in casi di sofferenza cronica dei legamenti di caviglia e del tendone peroneale, ma dovrebbe invece essere considerato. Il meccanismo distorsivo infatti si presenta, come già evidenziato, quando il piede è in carico e la caviglia è plantarflessa e supinata. I pazienti con significativa deformità in equinismo possiedono questa articolazione in continuo stato di plantarflessione; in maniera similare ad un piede di tipo cavo – con piede e caviglia in posizione di inversione – un piede equino contribuisce fortemente sul potenziale di compromissione e di stress a livello laterale della caviglia, mantenendo questa articolazione meno stabile e in attitudine di plantarflessione. L’effetto di una instabilità di caviglia dovrebbe essere sempre esaminato e trattato tenendo conto dei fattori contribuenti la lesione. Una ottima guarigione del tendine è comunque inaccettabile se non abbinata ad una correzione di deformità in cavo-varo del piede tramite ortesi plantari di compensazione e, ove necessario, interventi di correzione chirurgica. Questi tendini vanno infatti preservati e supportati nel loro ruolo di stabilizzazione di caviglia alla stessa stregua di quanto il tibiale posteriore viene agevolato con ortesi e interventi che prevengano il collasso della volta.
La Triade del comparto laterale di caviglia è da considerare in tutti i casi di instabilità cronica di caviglia e devono essere valutati questi 3 elementi: integrità laterale dei legamenti collaterali, possibile presenza di sinovite intra-articolare, grado di lesione dei tendini peroneali. Forti distorsioni con sofferenza del tendine tale da dover richiedere intervento chirurgico ha minore indicazione di artroscopia rispetto ad un caso di instabilità cronica di caviglia con dolore e cronica tendinopatia peroneale.
La risonanza magnetica rivela spesso la presenza di una lacerazione cronica del legamento talofibulare anteriore (83% dei casi distorsivi senza fratture) con patologia spesso anche del legamento talofibulare posteriore (34%) e del legamento calcaneofibulare (67%). Nei casi distorsivi la lesione della capsula articolare si verifica nel 33% dei casi, mentre una sofferenza dei tendini peroneali si riscontra nel 16% dei casi.

In conclusione, le raccomandazioni principali da tenere in considerazione sono: ottenere una risonanza magnetica per la valutazione della patologia tendinea peroneale, valutare i legamenti collaterali della caviglia per notare instabilità anche in assenza di documentazione attraverso diagnostica per immagini, considerare l’indicazione di artroscopia come procedura aggiuntiva per evitare degenerazioni e peggioramenti futuri. La Triade laterale di caviglia può aiutare i clinici nello studio delle possibili combinazioni degli eventi lesionali, i quali con un attenta indagine possono rivelare cambiamenti nascosti che possono manifestarsi in presenza di instabilità cronica di caviglia e sofferenza dei tendini peroneali.

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